民事再审申请书
　　

申请人：
地址：
代表人：

申请人_______对__________人民法院____年____月____日（ ）字第____号_______ 不服，申请再审。

请求事项：

事实与理由：

此致
XXXX人民法院

申请人：

XXXX年XX月XX日

附：原审书抄件1份