行政上诉状（1）
（行政案件公民当事人提出上诉用）

上诉人：

被上诉人：

上诉人因___________ 一案，不服__________人民法院_____年____月____日（ ） 字第____号 ，现提出上诉。

上诉请求：

上诉理由：

此致
________人民法院

上诉人：（签名）
XXXX年XX月XX日