实用新型专利请求书　　

实用新型
名　称
设计人
申请人 姓名或名称（代表）
国籍或所在地国家
邮政编码　　　　　　　　地址　　　　　　　　　　　　　　　　　　　联系人姓名　
姓名或名称　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 国籍或所在地国家
邮政编码　　　　　　　　地址　　　　　　　　　　　　　　　　　　　联系人姓名　
姓名或名称　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 国籍或所在地国家
邮政编码　　　　　　　　地址　　　　　　　　　　　　　　　　　　　联系人姓名　
专利代理
机　构 名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 代理机构代码
邮政编码　　　　　　　　地址
代理人姓名　　　　　　　　　　　代理人证书号　　　　　　　　　　　电　话
分案申请 原案申请号
原案申请日
要求优先

权声明 在先申请国别 在先申请日 在先申请号 不丧失新颖性

宽限期声明

□ 已在中国政府主办或承认的国际展览会上首次展出

□ 已在规定的学术会议或技术会议上首次发表

权利要求项数每份　　项
说明书　　　每份　　项
说明书附图　每份　　项

实用新型
名　称
申请文件清单　　　　　　　　　　　　　附加文件清单 　　　　　　　　专利局审批

1、 请求书　　　　份　　每份　　页　　　　□ 专利代理委托书
2、 权利要求书　　份　　每份　　页 　　　 □ 费用减缓请求书　
３、说明书　　　　份　　每份　　页　　　　□ 在先申请文件副本
４、说明书附图　　份　　每份　　页　　　　□
５、说明书摘要　　份　　每份　　页　　　　□
６、摘要附图　　　份　　每份　　页 　　　 □

申请人或代理机构签章

收件人地址、姓名